Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap
NIK (For Username Login)
Tanggal Lahir (For Password Login)
Nomor WA ✭ (Contoh : 62812345678)
Email
Desa Asal (Contoh : CIBUNAR)
Kecamatan Asal (Contoh : TAROGONG KIDUL)
Kota Asal (Contoh : GARUT)
Alamat